胃癌是一種發病率較高的惡性腫瘤，其發病率在全球排名第五，死亡率排名第四。胃癌治愈的最佳選擇是根治性切除手術。在以往的臨床試驗研究中，在手術前使用新輔助化療，可以降低手術前腫瘤病灶的分期，減少手術后復發的風險。

在最近的一些III期臨床試驗中，PD-1抑制劑免疫療法與化療搭配使用，可顯著延長晚期胃癌患者的生存時間，降低死亡風險。在新輔助治療中使用PD-1抑制劑以提高手術完全切除率，這一治療策略已被廣泛用于肺癌，但在胃癌中鮮有報道。

三藥聯用新輔助治療

今天的報告是國內臨床專家在《自然》雜志子刊上發表的一項研究，將PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗、抗血管生成靶向藥物阿帕替尼和化療藥物S-1替吉奧以及奧沙利鉑聯合用在局部晚期胃癌的新輔助治療策略中。這三種不同機制的藥物聯合使用，其療效讓人眼前一亮。

2019年5月至2021年8月期間，該臨床二期試驗共招募了25名局部晚期胃癌患者，年齡在48歲到70歲之間。

所有患者均完成了新輔助治療和手術，然后再進行了相應的醫學評估。其中4名患者不能進行手術，2名患者拒絕手術，有19名患者接受了手術并評估了病理反應情況。

圖1、臨床研究患者的治療總體情況

亮眼療效

• 11名cT4aN+的局部晚期患者，81.8%實現了影像學的腫瘤降期，27.3%的患者有部分應答，8名患者病情穩定。其中9名患者接受了R0切除手術。有2名患者在手術的時候發現有腹膜轉移，因此這2名患者的手術是姑息性手術。中位隨訪時間至26.7個月時，9名接受根治性手術的患者，7名仍存活，5名患者沒有出現復發。
• 14名cT4bN+的局部晚期患者，10名實現了影像學的腫瘤降期，28.6%的患者評估為部分緩解。12名符合手術的患者有8名接受了根治性手術，1名患者手術中發現腹膜轉移，3名患者經外科醫生評估不能完全切除。中位隨訪時間至23.7個月時，8名接受手術的患者中，4名沒有復發，其中5名患者還活著。

圖2、腫瘤病灶在新輔助治療的縮小情況

總體的治療情況很不錯，三藥聯用新輔助治療，為很大一部分局部晚期胃癌患者爭取到了手術機會。

哪些指標預示著好療效？

在這25名患者中，19名患者可評估病理反應。對這些患者檢測了PD-L1蛋白表達、微衛星不穩定性情況（MSI），以及ERBB2（HER2）的基因擴增情況。

從完全和主要病理緩解率方面（也就是切除的腫瘤里有多少存活的癌細胞）來看，病理緩解情況與PD-L1表達、MSI和腫瘤突變負荷TMB顯著相關。

5名達到主要病理緩解（MPR）的患者，相應的分子生物指標如下：

• 2例患者是MSI-H（微衛星高度不穩定），同時PD-L1表達為陽性；
• 1例患者是MSI-H，但是PD-L1表達為陰性。
• 1例患者是微衛星穩定（MSS），但是PD-L1為表達陽性，同時HER2基因有擴增。
• 1例患者是微衛星穩定（MSS），而且PD-L1表達為陰性。

圖3、生物標志物與病理緩解情況

這些情況表明，盡管基因檢測的相關指標越好，患者可以達到完全病理緩解的概率越大，但是即便相關的標志物為陰性，也是有受益的可能性。

討論與啟示

這一臨床試驗入組的患者數量不是很多，但是效果很讓人驚喜。尤其是咱們國家很多胃癌患者發現時就是晚期，如果能通過目前市面已經獲批的這些藥物組合，經過幾個療程的新輔助治療，實現影像學腫瘤分期降期，再施行治愈性手術切除，這無疑是最好的結果。

如果患者想嘗試這種治療策略，可以與主治醫生溝通，以評估患者的基本情況，判斷是否適合這種治療策略；也可以考慮通過參加臨床試驗的方式來進行治療。

參考文獻：

Song Li et al,. Neoadjuvant therapy with immune checkpoint blockade, antiangiogenesis, and chemotherapy for locally advanced gastric cancer. Nat Commun. 2023 Jan 3;14(1):8.

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本