這樣的肺實性結節，即便PET-CT示未見代謝增高，仍極力建議切除！

網絡咨詢病例：

前言：在臨床上，如果肺結節如果良惡性難定，很多醫生會推薦患者查PET-CT，從而根據是否有葡萄糖攝取增高，也就是代謝是否活躍來判定病灶是否為惡性。當然在磨玻璃結節當中，這個價值不大。指南的說法是這樣的：

其中PET-CT的指征中有一條就是：孤立性肺結節的診斷與鑒別診斷，主要是大于或等于8毫米的結節，或者部分實性結節持續存在而實性成分大于6毫米。但事實上臨床上假陰性或假陽性的情況仍是比較常見的。近日有位結友問診，我是建議他盡早手術切除的。后續他也做了PET-CT，提示未見代謝增高，但我仍極力建議他手術。

病史信息：

基本信息：

男 44歲。

病歷概要：

2023年3月初看過某教授門診，醫生給開了莫西沙星吃。但沒有按教授吩咐吃藥一個月后去做CT。而是自己找醫生吃了快兩個月的西藥，同時去做了個CAC的檢查。請你看看四個報告內容，看是什么情況，這個情況是否危險。請給我治療指引，是要手術還是觀察，是不是有危險。葉主任，我現在很焦慮。我是一家之主，要養家糊口，我這個情況，現在很讓我和家人擔心這個情況。我看到葉主任的專業和責任心，請葉主任幫幫我：我這個情況危險與否？要手術嗎？手術后能康復嗎？會不會又有發展。

影像展示與分析：

先看2023年2月份的影像：

左上葉胸膜下實性結節，有多支明顯血管進入，胸膜也有牽拉，但表面較為光滑。

冠狀位見病灶邊緣較為平整，毛刺不明顯，似乎有點暈的感覺。但見明顯血管進入。與胸膜間隙不清，胸膜有牽拉。病灶整體的密度較均勻，基本上是實性的。

縱隔窗上見內部的密度略低，但沒到壞死液性的密度。可見明顯胸膜影響牽拉。

上圖層面則見病灶表面不平，有膨脹感，也見到局部毛刺；與胸壁之間此層面有間隙存在，說明不像炎性，炎性容易是糊墻征的。

回頭看2020年時的影像：

當時此處也有病灶，但較這次明顯當時小得多，也淡一些，但當時整體輪廓也較清，也見微小血管進入，也是符合惡性影像表現的。

連續層面觀察：

病灶出現，較為淡，也顯得散。

此層已經發現整體輪廓較清，有胸膜牽拉，也有血管進入，感覺密度不太均勻。

病灶基本實性，輪廓清，有胸膜牽拉以及血管征。

有膨脹感，有胸膜牽拉，有多支血管進入。

邊緣在此層顯得不太有膨脹性。

血管征明顯，表面有淺分葉，邊上略糊，有毛刺征。

毛刺或棘突征，血管進入。

邊緣部分又較散在。

局部放大看，感覺有明顯的膨脹性、血管征、胸膜牽拉，極不舒服。

后續PET檢查結果：

PET報告示相應部位未見異常濃聚，但仍是考慮周圍型肺癌。其實回頭看這PET做的好像沒提供什么價值，給出的建議仍是依CT表現的因素的。

上面是相應圖片信息。

我的意見：

左上葉這個病灶實性，有毛刺與胸膜牽拉，雖然中間顯得密度略低，但不是典型的壞死密度。總體上是實性密度，邊緣有部分地方顯得有暈，內部的密度相對還是比較均勻，我的感覺肉芽腫雖有可能，但惡性可能性顯然更大些。鑒于收縮力較弱，邊緣較為平整，粘液腺癌的可能性相對較大。

況且較2020年時是有明顯增大變實進展的，我們不能賭它良性。加上位置在邊上，胸腔鏡下單孔先楔形切除后送術中快速切片，若真良性的，也創傷小，恢復快，并去除了病灶。若事實上就是惡性的，那這種病灶不能等，要耽誤病情的。所以我的想法是盡快手術為宜。意見供參考！

先單孔胸腔鏡下楔形切除，送快切片，如果運氣好到真的良性的，當然切了就好了；如果術中報惡性，最好是病理科能定有沒有高危亞型，如果沒有高危亞型，個人想法是縱隔淋巴結采樣下，陰性就不一定要切肺葉，因為位置這么好，如果事實上沒有轉移，是早期，切肺葉比較可惜。如果有高危亞型，則也可考慮肺葉切除加淋巴結清掃。意見供參考！

感悟：

肺結節良性或惡性最主要是依據影像學來判斷，影像學上考慮的良惡性直接決定了要不要活檢明確或切除明確，抑或只需先隨訪觀察。但如此例已經隨訪過，并對比明顯進展的，即使惡性的特征不是在典型，但只要有部分是惡性特點的，就需提高警惕。PET是否有攝取增高的結果只能供參考，我們仍要從風險角度來考慮。

我們反復講，任何的選擇都是權衡利弊。肺結節手術與否如此，人生的每一步又何嘗不是如此。權衡不同的取舍，選擇有利于自己的方案或對象，才能有更美好的未來！

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