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手術病例分享：
前言：在很長的一段時間里，我們接受的傳統肺癌診療理念都是“早發現、早診斷、早治療”，而且早期肺癌治療的標準術式就是“肺葉切除加淋巴結清掃”，即所所謂的“根治術”。所以過去的很多年里，原位癌、微浸潤性腺癌、即使小于1厘米的肺癌，也都是行肺葉切除加淋巴結清掃。老百姓也因對肺癌的恐慌，會主動要求切干凈些，就怕切少了復發或轉移，那可就麻煩了！但肺磨玻璃結節為表現的肺癌的橫空出世，對原來傳統肺癌的診療造成巨大的沖擊！一是初期大家發現怎么這類磨玻璃表現的結節居然是肺癌，還好發現的早，趕緊切了，做根治，以絕后患；二是怎么多發的這么多，做了根治術隨訪中又有新的病灶被檢出，這給后續的處理帶來困惑。所以就有許多醫生與學者研究是否可以縮小切除范圍，能不能不切肺葉，這導致了亞肺葉切除的廣泛開展，也為百姓所慢慢接受，但仍比較混亂，不同的醫生與患者均有不同的理解與把握；三是多發結節的大量檢出，直接導致了其他局部治療措施的蓬勃發展，特別是各種消融手術。我們反觀近十幾年來的肺結節診療發展歷程，會發現最重要的兩個特點：一是相對惰性、發展慢，觀察窗口期長；二是多發極其常見。到于為什么發病率會這么高，不要全聽官方的“三霾五氣”，其實到單個個體真的說不清楚具體原因。我一直堅定認為是外部綜合因素與機體內在環境的共同作用，導致作為長磨玻璃肺癌的機體“土壤”有了問題，多發結節的檢出只是表象，無法從病因上找到突破口，一網打盡式的對所有檢出的病灶趕盡殺絕并不能解決問題。所以我們能做的就是解決有風險的、繼續隨訪可能會對機體帶來危險的病灶；而對密度淡的、風險還不大的次要病灶采取更為保守的隨訪策略。
病史信息：
患者發現肺結節1年余，沒有呼吸道癥狀，之前也是找我看的。近日來復查后，我覺得需要考慮干預。
影像展示與分析：
先看2022年9月時的部分影像：
病灶A：左上葉舌段緊貼斜裂處純磨玻璃結節，輪廓清，密度較淡，瘤肺邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，以原位癌或不典型增生可能性大。
病灶B：左上葉很中間的位置，也是磨玻璃結節，沒有明顯實性成分，輪廓與邊界清，也考慮原位癌可能性較大，近期風險不大，能隨訪。
病灶C：左下葉背段胸膜下結節，磨玻璃密度，輪廓與邊界清，表面有細毛刺樣征，顯得毛糙，有輕微胸膜牽拉，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于實性成分不明顯，近期風險也不高，能隨訪。
病灶D：左下葉微小結節，有點偏長條，密度不純，像混合磨玻璃，但病灶比較小，風險應該仍不高，而且也不必定是腫瘤范疇的結節，建議再觀察下為妥。
病灶E：左下葉胸膜下混合磨玻璃結節，表面不平有細毛刺征，有微小血管進入，有胸膜輕微牽拉，考慮是肺癌性質的，以微浸潤性腺癌可能性較大，這類病灶首次發現宜4-6個月隨訪，隨訪后仍在可考慮單孔楔形切除。但此例因多發結節，要相對保守點，所以當時建議其復查隨訪先，待有進展再考慮干預。
再看2023年10月時的影像：
病灶1：右上葉胸膜下微小磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能性大。
病灶2：右上葉微小磨玻璃結節，有微小血管征，不典型增生可能性大。
病灶3（即2022年圖像中的病灶B）：左上葉純磨玻璃結節，考慮原位癌或不典型增生可能性大。
病灶4：右上葉極低密度微小結節，不一定是腫瘤范疇的。
病灶5：左上葉極微小點狀偏高密度，無法判斷性質，但是異常的，可隨訪。
病灶6：右肺淡磨玻璃結節，密度低，但輪廓相對還是比較清的，肺泡上皮增生或少許纖維增生可能。
病灶7：左上葉微小結節，點狀，肺泡上皮增生可能大點。
病灶8：左下葉背段靠葉裂處微小結節，磨玻璃密度，邊不光，考慮肺泡上皮增生或最壞不典型增生。
病灶9：左上葉向小密度偏高結節，良性可能性稍大，能隨訪。
病灶10（即2022年9月的病灶C）：左下葉背段結節，較2022年9月無明顯變化，仍有邊緣毛糙與胸膜牽拉，實性成分是沒有的。
病灶11（即原2022年9月的病灶A）：左上葉舌段純磨玻璃結節，與2022年時的無明顯進展，仍考慮原位癌可不典型增生可能性大。
病灶12：左下葉微小磨玻璃結節，風險小，能隨訪，肺泡上皮增生可能性大，也可能不典型增生。
病灶13（即原2022年9月的病灶D）：左下葉混合密度微小結節，邊緣顯得毛糙，考慮是腫瘤范疇的，原位癌可能性大，也可能微浸潤性腺癌的。但因小，風險仍不大，能隨訪。
病灶14（即原2022年9月時的病灶E）：左下混合磨玻璃結節，密度似略有增高，血管征與胸膜牽拉都有，磨玻璃成分較少，有一定風險，考慮浸潤性腺癌可能性大點，也不能排除仍是微浸潤性腺癌，但肯定要比原位癌厲害點了。
重點病灶靶掃描重建：
病灶A：結節緊貼斜裂，輪廓與邊界清，斜裂略微有一點點凹向病灶側。
病灶C：左下背段病灶，整體輪廓清，有明顯血管進入，表現不平，密度不太均勻，血管與病灶間隙消失。
病灶E：結節有明顯的收縮力，血管進入明顯，分葉、毛刺均有，感覺與浸潤性腺癌較為符合。
臨床決策：
1、結節性質的考慮：按上述分析與影像展示，兩肺多發結節，多考慮為腫瘤范疇的結節，其中相對主要的多在左側。最大的是左上葉靠中間的病灶B；最具風險的是左下病灶E。而且病灶E隨訪是有所進展的，至少考慮微浸潤性腺癌，更可能是浸潤性腺癌了的。繼續隨訪有一定風險，感覺要干預處理更妥當。
2、左側其余病灶是否同期處理的問題：隨訪進展且有風險的只有病灶E，而且它位于下葉邊緣部分，是能楔形切除的地方；其次是下葉背段的病灶C，此灶近期無風險，但若病灶E要切除，此灶也位于胸膜下，切除方便，肺組織去除少，應該一并干預；病灶A大概率進胸就能從葉間裂處看見，也能提起來切掉，損失肺組織不多，考慮一并順帶切了為好；病灶D離胸膜也不遠，定位后楔形切除也影響不大的。這樣的話，真正仍較明顯的最主要是病灶B，但此處位于上葉中間，靠近肺門，如果是外科同期處理，基本上要考慮肺葉切除可能性較大，即使三維重建后切固有段可行，而加上病灶A要切，舌段其實難以保留多少，意義不大，更不說是否必能保留舌段（需三維重建明確）。而若做上葉切除+下葉三處楔形切除，再加上右側也仍有病灶，左下近葉裂處還有小的磨玻璃病灶，這樣損失肺組織很多，但仍沒有從根本上解決問題，利弊權衡之后我是感覺不劃算的。
3、若病灶B留著，最壞的結果是什么：病灶B目前的密度以及隨訪的情況來看，以原位癌或不典型增生可能性大，近期風險是不大的。如果先放著不處理，隨訪后進展到了有風險的程度，最壞的結果是再次手術，行左上葉切除，但這可能是3年后，也可能是5年后，亦可能是10年后，甚至更長時間，這要看病灶B的發展情況。而以后的醫學發展或對肺結節的研究會不會明顯有異于目前的認知，這誰也不知道。所以在風險可控、能按時隨訪的情況下，能熬再熬熬并沒什么壞處。
4、遺留病灶B暫不處理的好處：（1）近期有風險的病灶E與病灶C均已經解決，順帶解決了病灶A與病灶D，為機體暫時解除風險很可能至少3-5年（病灶B從原位癌或不典型增生發展到微浸潤性應該有這個時間間隔），而即使到了影像考慮微浸潤性腺癌，也并不是說定得就做肺葉切除，還可謹慎觀察隨訪的，很可能爭取到5-8年，甚至10年以上的緩沖期。（2）這次都是楔形切除，基本不影響肺功能，也不影響后續其他病灶的任何治療，包括再手術或消融或放療都不影響。（3）有必要也可標本送基因檢測，了解突變狀態，若有需要保守治療更有依據。
最后結果：
經過充分的溝通，各種利弊情況的分析解釋，結友充分了解病情，并經過與家屬商量，選擇這次針對病灶A、C、D、E的局部切除，病灶B暫遺留于體內隨訪，留待以后再視發展情況決定。
1、病灶A手術相關情況：
病灶A在體內所見。
病灶A剖面觀
2、病灶C手術相關情況：
術前定位。
標本剖面觀
3、病灶D手術相關情況：
術前定位。
標本剖面觀
4、病灶E手術相關情況：
術前定位。
標本剖面觀
5、病理結果：
病灶A與病灶D是原位癌，病灶C與病灶E是微浸潤性腺癌。由于為了以后對可能需要的再次左上葉切除時解剖肺門與縱隔結構時影響更小，我們沒有進行縱隔淋巴結采樣。最后的病理也證實其實并不需要采淋巴結。
感悟：
對于多發磨玻璃為表現的早期肺癌，解決有風險的主要病灶，“抓大放小”應該是更合理的，也是與時俱進，更具科學觀的理念。而對于手術方式上，其實也應該摒棄傳統的觀念，不必動不動都懷著“切多點以求安心”，因為這多切的部分很可能做的是“無謂的犧牲”，所以我一直強調整“能楔不段、能段不葉”，并不斷科普與反復解說，就是希望能有更多結友與同道接受并認可這樣的理念，從而最終對患者有利。當病灶多發，無法全部切除的情況下，留部分風險低的、密度不高的、位置不好的結節在體內先隨訪，就如今天分享的此例左上葉最大的病灶因密度低、密度低而先放一放，真到有進展只能切肺葉時，仍是完全可以再次手術的，而或許這3年、5年，乃至10年的生活質量、肺功能情況都更好，我想在情況充分講明，利弊充分權衡的情況下也是可取的策略。肺多發磨玻璃肺癌的診療過程中什么最重要？診斷當然是重要的，但以目前的影像技術與醫生經驗，判斷磨玻璃病灶是良性還是惡性大部分時候都不難；手術技術也是重要的，各種肺段切除、聯合亞段切除、肺葉切除、機器人輔助肺微創手術等層出不窮，許多技術非常高大上，而實際上小結節的手術，從根本上來說，還是正常的解剖分離，不管是何種術式，雖有熟練與否，這是熟能生巧的事，極難的卻仍是中央型，侵犯鄰近結構的局部晚期的病例。對于早期的肺小結節的手術，我想的是若治療效果一樣，有沒有必要將本可簡單楔形切除就完成的手術做成機器人手術的精品？病人是否有獲益？這是值得我們思考的問題：將簡單的問題復雜化，并花費更多的經濟與創傷代價，并承受更多手術相關的風險是否值得和必要！《葉建明說結節》認為，肺多發磨玻璃肺癌診療過程中，最重要的是：策略——理念與臨床決策！何時干預以及如何干預，切哪些？留哪些？怎么切？以及如何必要時有機綜合運用其他包括SBRT與消融等局部治療手段。這也正是杭州市腫瘤醫院專門成立“肺多發結節聯合門診”，匯集影像科、介入科、放療科以及腫瘤內科、呼吸科等諸多相關科學共同決策評估的目的所在。
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