病例分享（2023.9.13）：這種磨玻璃結節雖然純，但還是切了算了

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節的手術時機選擇，我們反復講。總體來說純磨可以觀察隨訪，其觀察窗口期長；混合磨玻璃密度的相對風險較高，如果隨訪或消炎不好轉，可以考慮手術；實性結節若惡性征象明顯，則風險最高，不太典型的則謹慎隨訪對比再定。但有一類純磨，其實仍可考慮手術切了算了的，那就是：隨訪持續存在、孤立性并伴血管征的純磨玻璃結節，位置在肺外周能楔形切除的。因為這類病灶一是基本上惡性，大概率微浸潤性腺癌；二是單孔楔形切除方便快捷、恢復佳、手術風險小；三是有血管進入，即使隨訪也相對來說不會太長時間仍得干預；四是隨訪過數年，仍孤立性的話，再長新的病灶的概率相對會小點。

病史信息：

患者女性，47歲，發現左上葉磨玻璃結節2年，沒有呼吸道癥狀，定期復查隨訪。

影像展示與分析：

先看薄層影像：

病灶出現，純磨玻璃密度。

輪廓清，邊緣相對平直，分葉不明顯。

似有微小血管進入。

微血管征是有的。

影像初判斷：

從薄層CT上看，此灶由于輪廓與邊界清，密度純，雖有血管征，但血管纖細，性質來說，考慮應該是腫瘤范疇的，更符合不典型增生的密度。鑒于密度低，血管征細，沒有明顯實性成分，再隨訪關系也不大的。

靶重建圖像：

病灶內部有小空泡征，鄰近血管有血管彎征，并發出小血管進入病灶。整體輪廓與邊界均清楚。

多個方向有不同血管進入，而且進入的血管有異常增粗，不是從發出的位置向遠處越來越細，而是進入病灶處反而略粗。灶內有小空泡征。邊界與輪廓清楚。

密度稍不均，有淺分葉征。

月牙鏟征或分葉征均明顯，輪廓清。

密度不均，表面欠平，似有毛刺征。

影像再考慮及臨床決策：

從靶掃描的圖像上看，惡性的程度較薄層平掃顯得更厲害點，這種密度與惡性影像特征加在一起，更符合微浸潤性腺癌的表現。這樣的話是否手術主要基于能否楔形切除。如果能楔形切除，單孔胸腔鏡下局部切了是利大于弊的；若是要切較大的肺段或肺葉切除，那是弊大于利，而該繼續隨訪到風險增大再考慮干預為妥。杭州市腫瘤醫院肺癌多學科一體化門診不同專業醫生共同閱片討論后，認為這個部分并不一定要左上前段切除或固有段切除，術前介入科予以定位后能夠爭取單孔胸腔鏡下楔形切除。所以建議結友考慮手術為宜，當然若仍對手術比較抗拒，再半年隨訪也是可行的。

最后結果：

結友最后選擇胸腔鏡微創手術。術前我們請介入科陶志剛主任予以醫用膠定位：

紅色箭頭示病灶，綠色箭頭示醫用膠。

胸外科手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除術，手術順利，術后恢復又好又快。下面是手術標本：

切面灰白，質稍硬，沒有包膜。

病理報告示：微浸潤性腺癌，胸膜未累及，切緣陰性。Ki67占5%陽性。我們沒有為其進行淋巴結采樣或清掃。

感悟：

這個病例其實位置不是很靠周圍，許多醫生容易選擇肺段切除，甚至也不除外有些醫生會選擇更大范疇的固有段切除。前些天有位結友在群里說，他的病灶是磨玻璃，在邊緣部位，先楔形切除，術中報微浸潤性腺癌，結果醫生進一步為他切了肺葉。所以現在仍有些同道觀念沒有與時俱進，仍死守傳統肺癌的指南意見，居然微浸潤性腺癌也選擇肺葉切除，這是非常可惜的。此外，這個病例其實醫生再用點心，定位到縱隔側，如本文中所截的圖那樣，仍是可以楔形切除的，這對于患者來說，那是相當有益的。楔形切除即治愈、費用低、創傷小、恢復快、肺功能影響小。

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